Perawat : Alrinal Oktafiandi
Hari
&Tanggal pengkajian : Sabtu, 1 September 2018
A.
IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Umur : 75 tahun
Jenis
kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Sikumbang
No RM : -
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa AMpalu
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak
bekerja
Diagnosa Medis/masalah KDM : Hipertensi
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 04 RW 02 Candirejo
Hub dengan
klien : Anak kandung
Klien merasakan
nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu banyak
beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6,
dirasakan terus menerus.
Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini
sejak 1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Puskesmas, saat diukur tekanan darahnya
196/98 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. N sudah meminum obat yang
diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.
D.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien
mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 4 tahun
yang lalu, Ny. N rutin datang ke Puskesmas tiap bulannya dan diberi obat hipertensi,
namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat
hipertensinya lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus.
Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin,
bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi makanan asin.
E.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita
diabetes melitus.
Ny. N tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya. Rumah Ny. N terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. N yang lainnya (masih dalam satu
kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. N bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. N berada
di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan ,
tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar
mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.
Klien Ny. Nmengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien mengatakan
merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.
H.
SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG
DIGUNAKAN
1. Sumber Pendapatan :
Selama ini,
biaya kehidupan Ny. N tercukupi oleh anak-anak Ny.
N yang setiap bulan memberinya uang untuk kebutuhan Ny. N sehari-hari.
2. Sumber Support Sosial :
Ny. N mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. Nselalu memperhatikan Ny. S.
I.
DESKRIPSI HARI KHUSUS
Ny. N mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.
J.
TINJAUAN PER SISTEM
1
|
Keadaan Umum
|
:
|
Baik
|
|
a
|
Tekanan darah
|
:
|
185/95 mmHg
|
|
b
|
Nadi
|
:
|
72 x/menit
|
|
c
|
RR
|
:
|
23 x/menit
|
|
d
|
Suhu
|
:
|
36,6 C
|
|
2
|
Kulit dan kuku
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Warna kulit
|
:
|
Coklat
|
|
Warna kuku
|
tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
|
|||
b
|
Lesi
|
:
|
tidak ada lesi
|
|
c
|
Pigmentasi berlebih
|
:
|
tidak ada pigmentasi
berlebih
|
|
d
|
Jaringan parut
|
:
|
tidak ada jaringan parut
|
|
e
|
Distribusi rambut
|
:
|
rambut tipis, beruban
|
|
f
|
Kebersihan kuku
|
:
|
kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
|
|
g
|
Kelainan pada kuku
|
:
|
tidak ada kelainan pada kuku
|
|
h
|
Bulla (lepuh)
|
:
|
tidak terdapat bulla (lepuh)
|
|
i
|
Ulkus
|
:
|
tidak terdapat ulkus
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Tekstur
|
:
|
tekstur kulit keriput
|
|
b
|
Turgor
|
:
|
turgor kulit lembab
|
|
c
|
Pitting edema
|
:
|
tidak terdapat pitting edema
|
|
d
|
Capilarry refill time
|
:
|
3 detik
|
|
3
|
Kepala
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Bentuk
kepala
|
:
|
Bentuk kepala mesocepal
|
|
b
|
Kebersihan
|
:
|
Bersih, tidak ada ketombe
dan kotoran
|
|
c
|
Warna rambut
|
:
|
Putih beruban
|
|
d
|
Kulit
kepala
|
:
|
Bersih, tidak terdapat
ketombe, tidak terdapat lesi.
|
|
e
|
Distribusi
rambut
|
:
|
Merata
|
|
f
|
Kerontokan
rambut
|
:
|
Tidak
|
|
g
|
Benjolan
di kepala
|
:
|
Tidak ada benjolan di kepala
|
|
h
|
Temuan/keluhan lain
|
:
|
Tidak ada
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Nyeri kepala
|
:
|
Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
|
|
b
|
Temuan/keluhan lain
|
:
|
Tidak ada
|
|
4
|
Mata
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Ptosis
|
:
|
Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
|
|
b
|
Iris
|
:
|
Warna kecoklatan
|
|
c
|
Konjungtiva
|
:
|
Konjungtiva tidak anemis
|
|
d
|
Sklera
|
:
|
Sklera tidak ikterik
|
|
e
|
Kornea
|
:
|
Kornea jernih
|
|
f
|
Pupil
|
:
|
Isokor
|
|
g
|
Peradangan
|
:
|
Tidak ada peradangan
|
|
h
|
Katarak
|
:
|
Tidak ada katarak
|
|
j
|
Gerak bola mata
|
:
|
Gerakan bola mata simetris
|
|
k
|
Alat bantu penglihatan
|
:
|
Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Kelopak mata
|
:
|
Tidak terdapat nyeri tekan pada
kelopak mata, terdapat
kantung mata
|
|
5
|
Telinga
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Bentuk telinga
|
:
|
Bentuk telinga simetris
|
|
b
|
Lesi
|
:
|
Tidak terdapat lesi
|
|
c
|
Peradangan
|
:
|
Tidak tampak adanya peradangan
pada telinga
|
|
d
|
Kebersihan telinga luar
|
:
|
Telinga luar tampak bersih
|
|
e
|
Kebersihan lubang telinga
|
:
|
Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
|
|
f
|
Membran timpani
|
:
|
Membran timpani utuh
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Daun telinga
|
:
|
Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada daun telinga
|
|
6
|
Hidung dan sinus
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Bentuk
|
:
|
Bentuk hidung simetris
|
|
b
|
Peradangan
|
:
|
Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
|
|
c
|
Penciuman
|
:
|
Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Sinusitis
|
:
|
Tidak tampak adanya
sinusitis
|
|
b
|
Temuan / keluhan lainnya
|
:
|
Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
|
|
7
|
Mulut dan tenggorokan
|
|||
Inspeksi
|
||||
b
|
Mukosa
|
:
|
Mukosa bibir lembab
|
|
c
|
Bibir pecah-pecah
|
:
|
Tidak ada
|
|
d
|
Kebersihan gigi
|
:
|
Gigi tampak bersih
|
|
e
|
Gigi berlubang
|
:
|
Tidak ada
|
|
f
|
Gusi berdarah
|
:
|
Tidak ada perdarahan pada
gusi
|
|
g
|
Kebersihan lidah
|
:
|
Lidah tampak kotor
|
|
h
|
Pembesaran tonsil
|
:
|
Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
|
|
i
|
Temuan yang lain
|
:
|
Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun menelan makanan
|
|
8
|
Leher
|
|||
Inspeksi kesimetrisan leher
|
:
|
Leher tampak simetris
|
||
Palpasi
|
||||
a
|
Kelenjar limfe
|
:
|
Tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
|
|
b
|
Pembesaran kelenjar
tyroid
|
:
|
Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
|
|
9
|
Payudara
|
|||
a
|
Bentuk
|
:
|
Bentuk payudara slender
|
|
b
|
Kesimetrisan
|
:
|
Payudara tampak simetris
|
|
c
|
Benjolan
|
:
|
Tidak ada benjolan pada
payudara
|
|
d
|
Temuan / keluhan lainnya
|
:
|
Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
|
|
10
|
Dada dan tulang
belakang
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Bentuk dada
|
:
|
Bentuk dada simetris
|
|
b
|
Kelainan bentuk dada
|
:
|
Tidak ada kelainan bentuk
dada
|
|
c
|
Kelainan tulang belakang
|
:
|
Tidak terdapat kelainan
tulang belakang
|
|
11
|
Pernafasan
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Pengembangan dada
|
:
|
Pengembangan dada simetris
|
|
b
|
Pernafasan
|
:
|
Irama nafas teratur
|
|
c
|
Retraksi interkosta
|
:
|
Tidak ada retraksi interkosta
|
|
d
|
Nafas cuping hidung
|
:
|
Tidak ada pernafasan cuping
hidung
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Taktil fremitus
|
:
|
Taktil fremitus kanan =
taktil fremitus kiri
|
|
b
|
Pengembangan dada
|
:
|
Pengembangan dada simetris
|
|
Perkusi
|
:
|
Perkusi sonor
|
||
Auskultasi
|
:
|
Bunyi nafas vesikuler
|
||
a
|
Suara tambahan
|
:
|
Tidak ada suara nafas tambahan
seperti wheezing, ronchi dan krekles
|
|
b
|
Temuan / keluhan lainnya
|
:
|
Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
|
|
12
|
Kardiovaskuler
|
|||
Inspeksi
|
:
|
Ictus cordis tidak tampak
|
||
Palpasi
|
:
|
Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
|
||
a
|
Iktus kordis
|
:
|
Tidak tampak
|
|
b
|
Nadi radialis
|
:
|
70 x/menit
teraba teratur
|
|
Perkusi
|
:
|
Redup
|
||
Auskultasi
|
||||
a
|
Bunyi jantung
|
:
|
Bunyi jantung I, dan II
murni. Tidak terdengar suara tambahan
|
|
13
|
Gastrointestinal
|
|||
Inspeksi
|
:
|
Bentuk abdomen datar
|
||
Auskultasi
|
:
|
Peristaltik usus 8 x/menit
|
||
Perkusi
|
:
|
Timpani
|
||
Palpasi
|
:
|
Tidak teraba massa, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen.
|
||
14
|
Perkemihan
|
|||
a
|
Warna urin
|
:
|
Warna urin kuning
|
|
b
|
Jumlah urin
|
:
|
± 1500 cc/hari
|
|
c
|
Nyeri saat BAK
|
:
|
Tidak nyeri saat BAK
|
|
d
|
Hematuria
|
:
|
Tidak ada hematuria
|
|
e
|
Rasa terbakar saat BAK
|
:
|
Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
|
|
f
|
Perasaan tidak lampias
(anyang-anyangan)
|
:
|
Tidak ada
|
|
g
|
Mengompol
|
:
|
Tidak ada
|
|
h
|
Tidak bisa BAK
|
:
|
Tidak ada
|
|
15
|
Muskuloskeletal
|
|||
Inspeksi
|
||||
a
|
Lesi kulit
|
:
|
Tidak ada
|
|
b
|
Tremor
|
:
|
Tidak ada
|
|
Palpasi
|
||||
a
|
Tonus otot ekstremitas atas
|
:
|
Baik
|
|
b
|
Tonus otot ekstremitas bawah
|
:
|
Baik
|
|
c
|
Kekuatan ekstremitas atas
|
:
|
Kuat (skor 5)
|
|
d
|
Kekuatan ekstremitas bawah
|
:
|
Kuat (skor 5)
|
|
e
|
Rentang gerak
|
:
|
Klien
mampu bergerak dengan bebas
|
|
f
|
Edema kaki
|
:
|
Tidak terdapat edema
|
|
g
|
Refleks Bisep
|
:
|
Kanan (+) Kiri (+)
|
|
h
|
Refleks Trisep
|
:
|
Kanan (+) Kiri (+)
|
|
j
|
Refleks patella
|
:
|
Kanan (+) Kiri (+)
|
|
j
|
Refleks Achilles
|
:
|
Kanan (+) Kiri (+)
|
|
k
|
Deformitas sendi
|
:
|
Tidak ada
|
|
l
|
Nyeri ekstremitas
|
:
|
Tidak ada
|
|
16
|
SSP (N I – XII)
|
|||
a
|
Olfaktori
|
:
|
Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
|
|
b
|
Optikus
|
:
|
Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan jelas
|
|
c
|
Okulomotorius
|
:
|
Gerakan bola mata simetris
|
|
d
|
Throklear
|
:
|
Klien mampu memggerakan bola
mata ke atas dan ke bawah
|
|
e
|
Trigeminus
|
:
|
Klien
mampu mengunyah baik
|
|
f
|
Abdusen
|
:
|
Baik
|
|
g
|
Facialis
|
:
|
Bentuk bibir simetris
|
|
h
|
Auditori
|
:
|
Fungsi pendengaran masih
baik
|
|
i
|
Glosofaringeal
|
:
|
Klien mampu merasakan sensasi rasa pada
lidah
|
|
j
|
Vagus
|
:
|
Klien mampu menelan makanan
|
|
k
|
Aksesorius
|
:
|
Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien
mampu mengangkat kedua bahu dengan simetris
|
|
l
|
Hipoglosus
|
:
|
Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
|
|
17
|
Sistem Endokrin
|
|||
a
|
Pembesaran tiroid
|
:
|
Tidak ada pembesaran tiroid
|
|
b
|
Riwayat penyakit metabolik
|
:
|
Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
|
|
18
|
Genetalia dan anal
|
|||
a
|
Kebersihan
|
:
|
Bersih
|
|
b
|
Haemoroid
|
:
|
Tidak ada haemoroid
|
|
c
|
Kesan (bau)
|
:
|
Tidak ada bau pesing atau
bau tidak enak
|
|
K.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL,
EKONOMI DAN SPIRITUAL
1
|
Psikososial
|
||
Hubungan dengan orang lain
|
:
|
Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
|
|
Kebiasaan lansia
berinteraksi dengan teman
|
:
|
Ny. Nsering berkomunikasi
dengan teman lansia di dekatnya. Ny. Nmempunyai kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
|
|
Stabilitas emosi
|
:
|
Keluarga
klien mengatakan bahwa Ny. Nsering marah-marah di rumah
|
|
Harapan klien
|
:
|
Klien mengatakan ingin agar tekanan darahnya bisa
normal dan bisa selalu sehat
|
|
Frekuensi kunjungan keluarga
|
:
|
Semua anak
Ny.S tinggal berdekatan dengan rumah Ny.S, keluarga Ny.S sering mengunjungi
Ny.S di rumah setiap harinya
|
|
Pertengkaran
dengan teman
|
:
|
Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-temannya
|
|
Curiga dengan teman
|
:
|
Tidak ada
|
|
2
|
Sosial Ekonomi
|
||
Pekerjaan
|
:
|
Klien Ny. Ntidak bekerja sebagai pegawai tapi Ny. Npergi
ke hutan untuk mencari kayu bakar
|
|
Penghasilan
|
:
|
Biaya kehidupan Ny. Ntercukupi
dari anak-anaknya
|
|
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
|
:
|
Klien tidak memiliki
asuransi ataupun jaminan pelayanan kesehatan (BPJS)
|
|
Jumlah keluarga
|
:
|
Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang menantu, 18 cucu dan 6 cicit
|
|
3
|
Identifikasi masalah emosional
|
||
Pertanyaan tahap 1
|
:
|
||
Mengalami kesulitan tidur?
|
:
|
Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk
membuatkan susu untuk cucunya
|
|
Merasa gelisah?
|
:
|
Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
|
|
Sering murung dan menangis
sendiri?
|
:
|
Klien mengatakan tidak
pernah merasa murung, karena merasa terhibur dengan kehadiran cucu dan cicitnya yang tinggal di dekat rumah.
|
|
Sering khawatir?
|
:
|
Klien mengatakan tidak
pernah merasa khawatir. Klien mengatakan selalu sholat dan berdoa kepada Allah
|
|
L.
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Klien Ny. N termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.
Barthel Indeks
No
|
Kriteria
|
Skor
|
Keterangan
|
1.
|
Makan
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi 3 x sehari
Jumlah 1 piring/sekali makan
Jenis nasi, sayur, lauk
|
2.
|
Minum
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi 6 x sehari
Jumlah ± 1500 cc
Jenis air putih
|
3.
|
Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur/sebaliknya
10 :
bantuan
15 :
mandiri
|
15
|
|
4.
|
Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi)
0 : bantuan
5 : mandiri
|
5
|
Frekuensi 2 x sehari (pagi
dan sore hari)
|
5.
|
Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
|
6.
|
Mandi
5 : bantuan
15 : mandiri
|
15
|
|
7.
|
Jalan di permukaan datar
0 : bantuan
5 : mandiri
|
5
|
|
8.
|
Naik turun tangga
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
|
9.
|
Mengenakan pakaian
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
|
10.
|
Kontrol Bowel (BAB)
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi 1 hari
sekali
Konsistensi lunak
|
11.
|
Kontrol Bladder (BAK)
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi 6-7 x/hari
Warna kuning
|
12.
|
Olahraga/latihan
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi 1 x seminggu
Jenis jalan kaki
|
13.
|
Rekreasi/pemanfaatan waktu
luang
5 : bantuan
10 : mandiri
|
10
|
Frekuensi setiap hari
|
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. N saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk mengukur
kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. N memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. N dalam kategori mandiri.
SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji
|
Score
|
Kondisi fisik umum :
Baik
|
4
|
Kesadaran
Komposmentis
|
4
|
Akivitas
Ambulan
|
4
|
Mobilitas
Bergerak
bebas
|
4
|
Inkontinensia
Tidak ada
|
4
|
Total Score
|
20
|
Kategori
skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. N saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. N memperoleh total skor 20 yang berarti Ny. N dalam kategori resiko
dekubitus kecil sekali/tak terjadi.
M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner)
No.
|
Pertanyaan
|
Benar
|
Salah
|
Ket.
|
1.
|
Tanggal berapa hari ini?
|
√
|
Klien menjawab tanggal 28
|
|
2.
|
Hari apa sekarang?
|
√
|
Klien menjawab hari ini
hari Rabu
|
|
3.
|
Apa nama tempat ini?
|
√
|
Klien menjawab ini adalah
rumahnya
|
|
4.
|
Dimana alamat anda?
|
√
|
Klien menjawab di RT 4 RW 2 Candirejo
|
|
5.
|
Berapa umur anda?
|
√
|
Klien menjawab 95 tahun
|
|
6.
|
Kapan anda lahir (minimal tahun
lahir)?
|
√
|
Klien menjawab Januari 1925
|
|
7.
|
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
|
√
|
Klien menjawab Pak Suharto
|
|
8.
|
Siapa presiden Indonesia
sebelumnya?
|
√
|
Klien menjawab tidak tahu
|
|
9.
|
Siapa nama ibu anda?
|
√
|
Klien menjawab Mbah Situn
|
|
10.
|
Berapa 20-3? Tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.
|
√
|
Klien menjawab 20-3 = 17
|
|
Jumlah
|
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi
intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan
intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan
intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual
berat
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. N saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. N menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan
dengan salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. N termasuk
dalam kategori fungsi intelektual utuh.
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
No
|
Aspek kognitif
|
Nilai maks
|
Nilai klien
|
Kriteria
|
1
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Menyebutkan dengan benar
□ Tahun
: 2018 (benar)
□ Musim
: Hujan (benar)
□ Tanggal
: 1 (benar)
□ Hari: Sabtu (benar)
□ Bulan
: September (benar)
|
Orientasi
|
5
|
5
|
Dimana kita sekarang
□ Kota Pariaman (benar)
□ Kelurahan Pariaman (benar)
□ Desa Ampalu(benar)
□ Kode Pos 25522 (benar)
|
|
2
|
Registrasi
|
3
|
3
|
Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
□ Obyek
1 : Rumah (benar)
□ Obyek
2 : Pasar (benar)
□ Obyek
3 : Puskesmas (benar)
|
3
|
Perhatian dan kalkulasi
|
5
|
0
|
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
Klien
tidak dapat berhitung
|
4
|
Mengingat
|
3
|
3
|
Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek
□ Obyek
1 : Rumah (benar)
□ Obyek
2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 :
Puskesmas (benar)
|
5
|
Bahasa
|
9
|
9
|
Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya pada klien
□ Mengetahui
nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila
benar, nilai 1 poin.
□ Tak
ada jika (benar)
□ Dan
(benar)
□ Atau
(benar)
□ Tetapi
(benar)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil
kertas (benar)
□ Lipat
dua (benar)
□ Taruh
di lantai (benar)
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda (benar)
|
Total nilai
|
25
|
|||
>23 :
Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek
fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat
kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil :
Klien Ny. Nsaat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. N memperoleh total skor sebanyak 25, Ny. Ntermasuk dalam kategori
aspek kognitif dari fungsi mental baik.
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada
instrument.
No
|
Pertanyaan
|
Jawaban Yang Sesuai
|
|
1
|
Apakah anda sebenarnya puas
dengan kehidupan anda
|
TIDAK
|
ya
|
2
|
Apakah anda telah meninggalkan
banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?
|
tidak
|
YA
|
3
|
Apakah anda merasa kehidupan
anda kosong?
|
tidak
|
YA
|
4
|
Apakah anda merasa sering
bosan?
|
tidak
|
YA
|
5
|
Apakah anda mempunyai semangat
yang baik setiap saat?
|
TIDAK
|
ya
|
6
|
Apakah anda merasa takut
sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
|
-
|
YA
|
7
|
Apakah anda merasa bahagia
untuk sebagian besar hidup anda?
|
TIDAK
|
ya
|
8
|
Apakah anda merasa sering tidak
berdaya?
|
tidak
|
YA
|
9
|
Apakah anda lebih sering di
rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
|
Tidak
|
YA
|
10
|
Apakah anda merasa mempunyai
banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
|
tidak
|
YA
|
11
|
Apakah anda pikir bahwa
hidup anda sekarang menyenangkan?
|
TIDAK
|
ya
|
12
|
Apakah anda merasa tidak
berharga seperti perasaan anda saat ini?
|
tidak
|
YA
|
13
|
Apakah anda merasa penuh
semangat?
|
TIDAK
|
ya
|
14
|
Apakah anda merasa bahwa
keadaan anda tidak ada harapan?
|
tidak
|
YA
|
15
|
Apakah anda pikir bahwa orang
lain lebih baik keadaannya dari pada anda?
|
-
|
YA
|
Total score
|
2
|
||
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5
-9 :
Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. N saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.N memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga
Ny. N dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.
N.
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP
KESEHATAN
Kebiasaan merokok
|
:
|
Klien Ny. Ntidak merokok
|
||
Pola pemenuhan kebutuhan
sehari-hari
|
||||
1
|
Kebutuhan nutrisi
|
|||
Frekuensi makan
|
:
|
3 x sehari, teratur
|
||
Jumlah makanan yang dihabiskan
|
:
|
1 porsi habis
|
||
Snack
|
:
|
Tidak ada
|
||
2
|
Pemenuhan cairan
|
|||
Frekuensi minum
|
:
|
6 gelas
|
||
Jenis minuman
|
:
|
Air putih, terkadang teh manis
|
||
3
|
Pola kebiasaan tidur
|
|||
Jumlah waktu tidur
|
:
|
5 jam
|
||
Gangguan tidur
|
:
|
Sering
terbangun pada malam hari
|
||
Penggunaan waktu luang
|
:
|
Pergi ke
kebun mencari kayu bakar
|
||
4
|
Pola eliminasi BAB
|
|||
Frekuensi BAB
|
:
|
1 hari sekali
|
||
Konsistensi
|
:
|
Lembek
|
||
Gangguan BAB
|
:
|
Tidak ada gangguan dalam BAB
|
||
5
|
Pola eliminasi BAK
|
|||
Frekuensi
|
:
|
6-7 kali/hari
|
||
Warna urin
|
:
|
Kuning jernih
|
||
Gangguan BAK
|
:
|
Tidak ada gangguan dalam BAK
|
||
6
|
Pola aktifitas
|
|||
Kegiatan
produktif yg dilakukan
|
:
|
Mencari kayu di kebun, membersihkan
kebun
|
||
7
|
Pola pemenuhan personal hygiene
|
|||
Mandi
|
:
|
2x sehari
|
||
Memakai sabun
|
:
|
Ya
|
||
Sikat gigi
|
:
|
2x sehari saat mandi
|
||
Menggunakan pasta gigi
|
:
|
Ya
|
||
Berganti pakaian bersih
|
2x sehari pagi dan sore setelah
mandi
|
|||
O.
PROGRAM TERAPI
No
|
Nama obat
|
Dosis
|
|
1
|
Captopril
|
25 mg
|
3 x 1
|
P.
ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Jam
|
Data
|
Etiologi
|
Problem
|
|||||||||||||||
Sabtu
01/09/18
12.00
|
DS :
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya
dengan karakteristik:
P :
nyeri dirasakan bertambah jika
terlalu banyak beraktifitas.
Q :
nyeri terasa cenut-cenut.
R :
nyeri pada kepala bagian depan.
S :
skala 6.
T :
nyeri dirasakan terus menerus.
DO :
TD : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
|
Vasokonstriksi pembuluh darah ke otak
 Aliran darah ke otak menurun
Suplai oksigen ke otak menurun
Metabolisme anaerob
Nyeri kepala
|
Nyeri Akut
(00132)
|
|||||||||||||||
Sabtu
01/09/18
12.00
|
DS:
-
Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk
membuatkan susu untuk cucunya.
-
Klien mengatakan tidur 5 jam per hari, sering
terbangun pada malam hari.
-
Klien mengatakan nyeri pada kepala.
DO :
-
Terdapat kantung mata.
-
Klien Ny. N saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.N memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny.N dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.
|
 Vasokonstriksi pembuluh darah ke otak
Aliran darah ke otak menurun Suplai oksigen ke otak menurun
Metabolisme anaerob
Penumpukan asam laktat
Nyeri kepala
Pola tidur tidak menyehatkan
|
Gangguan Pola Tidur
(000198)
|
|||||||||||||||
Sabtu
01/09/18
12.00
|
DS :
-
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai
penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, Ny. N rutin datang ke Puskesmas tiap bulannya dan diberi obat hipertensi,
namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat
hipertensinya lagi.
-
Keluarga klien mengatakan sejak dulu klien senang
mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang mengonsumsi
makanan asin.
-
Keluarga klien mengatakan bahwa Ny. Nsering
marah-marah di rumah
DO :
-
Klien Ny. Nsaat dilakukan
pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. N menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan
salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. N termasuk
dalam kategori fungsi intelektual utuh.
-
Klien Ny. Nsaat dilakukan
pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. Nmemperoleh total skor sebanyak 25, Ny. Ntermasuk
dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.
|
Kurangnya informasi tentang
penyakit
Kurang pengetahuan tentang program terapeutik
|
Ketidak-efektifan manajemen kesehatan
(00078)
|
Q.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Nyeri akut berhubungan dengan
agen injury biologis (iskemia)
(00132).
2.
Gangguan
pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
3.
Ketidakefektifan
manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program
terapeutik (00078).
R.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
|
Hari/Tgl/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan/Kriteria Hasil
|
Rencana Keperawatan
|
Ttd
|
1.
|
Sabtu
01/09/18
12.30
|
Nyeri akut
berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
|
Domain IV :
Pengetahuan tentang Kesehatan & Perilaku
Kelas : Perilaku Sehat
Outcomes : Kontrol Nyeri (1605)
Indikator
:
-
Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa
analgesik (1 – 4)
-
Melaporkan nyeri yang terkontrol (1– 4)
-
Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri (1 –
4)
|
Domain I : Fisiologis Dasar
Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
Intervensi : Manajemen Nyeri (1400)
-
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
-
Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
-
Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi.
-
Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri dan
antisipasi nyeri.
-
Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.
Domain I : Fisiologis Dasar
Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
Intervensi : Aplikasi Panas/Dingin (1380)
-
Jelaskan penggunaan aplikasi panas.
-
Gunakan metode stimulasi dengan kompres hangat
pada leher.
-
Evaluasi kondisi umum, keamanan dan kenyamanan
klien.
-
Motivasi klien untuk menggunakan aplikasi panas
secara konsisten.
|
Alrinal
|
2.
|
Sabtu
01/09/18
12.30
|
Gangguan
pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
|
Domain I : Fungsi Kesehatan
Kelas : Pemeliharaan Energi
Outcomes : Tidur (0004)
Indikator
:
-
Jam tidur (2 – 4)
-
Pola tidur (2 – 4)
-
Tidur yang terputus (3 – 5)
-
Nyeri (3 – 4)
|
Domain I : Fisiologis Dasar
Kelas : Peningkatan Kenyamanan Fisik
Intervensi : Relaksasi Otot Progresif (1460)
-
Setting lingkungan yang tenang dan nyaman.
-
Dudukkan klien pada kursi yang nyaman.
-
Lakukan prosedur relaksasi otot progresif.
-
Evaluasi kondisi rileks dan ketegangan
klien.
-
Dukung klien untuk mempraktekkan relaksasi secara
teratur.
|
Alrinal
|
3.
|
Sabtu
01/09/18
12.30
|
Ketidakefektifan
manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program
terapeutik (00078).
|
Domain IV : Pengetahuan tentang Kesehatan &
Perilaku
Kelas : Manajemen Kesehatan
Outcomes : Manajemen Diri : Hipertensi (3107)
Indikator
:
-
Memantau tekanan darah (3 – 5)
-
Menggunakan obat-obatan sesuai resep (3 – 5)
-
Berpartisipasi dalam olahraga yang direkomendasikan
(1 – 3)
-
Mengikuti diit yang direkomendasikan (2 – 4)
-
Membatasi asupan garam (2 – 4)
-
Menggunakan teknik relaksasi
-
(1 – 4)
|
Domain III : Perilaku
Kelas : Pendidikan Pasien
Outcomes : Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
-
Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses
penyakit.
-
Berikan penyuluhan tentang penyakit klien.
-
Jelaskan tentang program terapi.
-
Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi
penyakit dengan senam anti hipertensi.
-
Diskusikan tentang perubahan gaya hidup.
|
Alrinal
|
S.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DX
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Respon
|
TTD
|
1.
|
Minggu
02/09/18
12.00
|
Memberikan
informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri dan antisipasi nyeri.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri kepalanya karena tekanan darah
tinggi dan tidak bisa tidur.
O : Klien
Ny. Nmampu mengidentifikasi penyebab nyeri yang saat ini dialami.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Minggu
02/09/18
12.00
|
Mengukur
TD klien.
|
S : Ny.
Nmengatakan kepalanya masih terasa nyeri.
O : TD =
160/90 mmHg.
|
Alrinal
|
1.
|
Minggu
02/09/18
12.10
|
Melakukan
kompres hangat pada leher dengan menggunakan handuk.
|
S : Ny.
Nmengatakan setelah dikompres, lehernya terasa lemes dan sakit kepalanya
berkurang.
O : Klien
Ny. Ntampak rileks saat diberi kompres hangat pada leher.
|
Alrinal
|
1.
|
Minggu
02/09/18
12.20
|
Mengevaluasi
kondisi umum, keamanan dan kenyamanan klien selama dilakukan kompres hangat.
|
S : Ny.
Nmengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat.
O : Tidak
tampak kemerahan pada kulit dan luka pada sekitar leher, ekspresi wajah Ny.
Ntampak rileks.
|
Alrinal
|
1.
|
Minggu
02/09/18
12.30
|
Memotivasi
klien untuk melakukan kompres hangat secara konsisten.
|
S : Ny.
Nmengatakan akan melakukan kompres hangat setiap malam hari.
O :
Keluarga Ny. Ntampak mendampingi Ny. S.
|
Alrinal
|
2.
|
Senin
03/09/18
12.30
|
Menjelaskan
kepada klien tentang tujuan dan prosedur relaksasi otot progresif.
|
S : Ny.
Nmengatakan paham cara melakukan relaksasi otot progresif.
O : Klien
Ny. Nmampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi otot progresif.
|
Alrinal
|
2.
|
Senin
03/09/18
12.45
|
Menyiapkan
lingkungan yang tenang dan menganjurkan klien duduk dengan rileks.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah siap mempraktekkan relaksasi otot progresif.
O :
Lingkungan tenang, klien Ny. Nduduk dengan posisi rileks.
|
Alrinal
|
2.
|
Senin
03/09/18
13.00
|
Membimbing
klien melakukan relaksasi otot progresif.
|
S : Ny.
Nmengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan.
O : Klien
Ny. Nmampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi otot progresif.
|
Alrinal
|
2.
|
Senin
03/09/18
13.30
|
Memotivasi
klien untuk mempraktekkan relaksasi secara teratur terutama sebelum tidur.
|
S : Ny.
Nmengatakan akan berlatih relaksasi semampunya sebelum tidur.
O : Keluarga
Ny. Nmendampingi dan ikut belajar teknik relaksasi otot progresif.
|
Alrinal
|
1.
|
Senin
03/09/18
12.30
|
Melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah tidak merasa nyeri pada kepala karena semalam sudah bisa
tidur nyenyak dan sudah dikompres hangat.
O :
Ekspresi wajah klien tampak rileks.
|
Alrinal
|
1.
|
Senin
03/09/18
12.40
|
Mengevaluasi
keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.
|
S : Klien
mengatakan dengan dikompres hangat nyeri yang dirasakan sudah hilang dan
tidak terasa lagi.
O : Ny.
Nmelakukan kompres hangat setiap malam hari sebelum tidur.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Senin
03/09/18
12.50
|
Mengukur
tanda-tanda vital.
|
S : Ny.
Nmengatakan semoga tensinya turun lagi.
O : TD :
150/90 mmHg, N : 81 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,7 C
|
Alrinal
|
1,2
|
Selasa
04/09/18
12.30
|
Mengevaluasi
keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri dan pola tidur klien.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah tidak nyeri lagi kepalanya dan sudah bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari, hanya terbangun 2 kali
untuk BAK.
O : Wajah
klien tampak segar.
|
Alrinal
|
3.
|
Selasa
04/09/18
12.30
|
Memberikan
penyuluhan tentang penyakit klien, diet untuk hipertensi dan cara pengobatan
hipertensi.
|
S : Ny.
Nmengatakan masih kadang suka makan asin tapi mulai sekarang akan mengurangi
makan asin, kalau minum obat malas karena pahit.
O : Klien
Ny. Ndapat menyebutkan kembali tentang makanan yang dihindari dan
diperbolehkan untuk dikonsumsi.
|
Alrinal
|
3.
|
Rabu
05/09/18
12.00
|
Mengajarkan
klien membuat jus timun untuk membantu menurunkan tekanan darah.
|
S : Ny.
Nmengatakan akan minum jus timun setiap hari dan menyuruh anaknya untuk
membuatkan jus timun.
O :
Keluarga Ny. Nikut memperhatikan cara membuat jus timun.
|
Alrinal
|
3.
|
Rabu
05/09/18
12.30
|
Menjelaskan
tentang program terapi untuk penderita hipertensi.
|
·
S : Ny. Nmengatakan tidak mau minum obat tapi mau
minum jus timun setiap hari, Ny. Nmengatakan akan rutin datang ke
Puskesmas setiap bulan untuk mengecek
tekanan darah.
·
O : Ny. Nsudah mulai rutin minum jus timun setiap
pagi hari.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Rabu
05/09/18
12.50
|
Mengukur
TD klien.
|
·
S : Ny. Nmengatakan rutin minum jus timun setiap
hari.
·
: TD = 140/80 mmHg.
|
Alrinal
|
3.
|
Rabu
05/09/18
11.45
|
Mengevaluasi
perubahan gaya hidup klien.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan yang asin.
O : Klien
mampu menyebutkan makanan yang boleh dikonsumsi seperti buah-buahan, dan yang
tidak boleh dikonsumsi seperti makanan yang asin dan berminyak.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Kamis
06/09/18
12.00
|
Mengukur
TD klien.
|
S : Klien mengatakan
tubuhnya terasa semakin sehat.
O : TD =
140/90 mmHg.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Jumat
07/09/18
12.00
|
Mengukur
TD klien.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah minum jus timun.
O : TD =
130/80 mmHg.
|
Alrinal
|
1,2,3
|
Sabtu
08/09/18
12.00
|
Mengukur
TD klien.
|
S : Ny. Nmengatakan
semalam bisa tidur nyenyak.
O : TD =
130/80 mmHg
|
Alrinal
|
3.
|
Minggu
09/09/18
11.30
|
Memberikan
edukasi kepada klien tentang tindakan mencegah komplikasi penyakit dengan
senam anti hipertensi.
|
S : Ny.
Nmengatakan senam anti stroke agar badannya sehat dan bugar.
O : Ny.
Nmampu menyebutkan kembali manfaat senam anti stroke agar badan lebih sehat
dan segar.
|
Alrinal
|
3
|
Minggu
09/09/18
11.40
|
Mendemonstrasikan
senam anti hipertensi.
|
S : Ny.
Nmengatakan mau latihan senam.
O : Ny.
Nmampu mengikuti gerakan-gerakan seperti yang telah diajarkan.
|
Alrinal
|
3
|
Senin
10/09/18
12.00
|
Mengontrol
TD klien.
|
S : Ny.
Nmengatakan sudah minum jus timun pagi ini.
O : TD =
130/80 mmHg.
|
Alrinal
|
3.
|
Selasa
11/09/18
12.05
|
Melatih
kembali senam anti stroke.
|
S : Ny. Nmengatakan
sudah latihan gerakan-gerakan senam, manfaat senam agar badan sehat dan
segar, TD dapat selalu normal.
O : Ny.
Nmampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny. Nmampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam secara acak.
|
Alrinal
|
3.
|
Selasa
11/09/18
12.45
|
Memotivasi
klien untuk terus berlatih senam anti stroke secara rutin setiap hari.
|
S : Ny.
Nmengatakan akan senam setiap hari.
O :
Keluarga Ny. Ntampak mendampingi dan ikut belajar senam anti stroke.
|
Alrinal
|
T.
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
|
Diagnosa Keperawatan
|
Evaluasi
|
TTD
|
Minggu
02/09/18
13.00
|
Nyeri akut
berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
|
S :
-
Ny. Nmengatakan sudah paham bahwa penyebab nyeri
kepalanya karena tekanan darah tinggi dan tidak bisa tidur.
-
Ny. Nmengatakan setelah dikompres, lehernya terasa
lemes dan nyeri kepalanya sudah tidak terasa lagi.
-
Ny. Nmengatakan merasa nyaman saat dikompres hangat.
-
Ny. Nmengatakan sudah rutin melakukan
kompres hangat setiap malam hari.
O :
-
Klien Ny. Nmampu mengidentifikasi penyebab nyeri
yang saat ini dialami.
-
Klien Ny. Ntampak rileks saat diberi kompres hangat
pada leher.
-
Tidak tampak kemerahan pada kulit dan luka pada
sekitar leher, ekspresi wajah Ny. Ntampak rileks.
A :
Masalah nyeri akut teratasi.
-
Ny. Nmenggunakan tindakan pengurangan nyeri dengan
kompres hangat yang dilakukan secara rutin setiap hari.
-
Ny. Nmelaporkan nyeri yang terkontrol.
-
Ny. Nmenyebutkan gejala nyeri yaitu tengkuk terasa
berat dan pusing.
P :
-
Motivasi klien untuk mempertahankan melakukan
kompres hangat secara rutin.
|
Alrinal
|
Senin
01/09/18
13.00
|
Gangguan
pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
|
S :
-
Ny. Nmengatakan paham cara melakukan relaksasi otot
progresif yaitu dengan menegangkan dan melemaskan tubuh.
-
Ny. Nmengatakan setelah dilatih relaksasi, badan
terasa ringan.
-
Ny. Nmengatakan sudah mencoba berlatih relaksasi
sebelum tidur.
-
Ny. Nmengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan
tidak sering terbangun pada malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk BAK.
O :
-
Klien Ny. Nmampu menyebutkan kembali langkah-langkah
relaksasi otot progresif.
-
Klien Ny. Nmampu mengikuti arahan saat latihan
relaksasi otot progresif.
-
Wajah klien tampak segar.
A :
Masalah gangguan pola tidur teratasi.
P :
-
Motivasi klien untuk mempertahankan latihan
relaksasi sebelum tidur.
|
Alrinal
|
Selasa
04/09/18
12.30
|
Ketidakefektifan
manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program
terapeutik (00078).
|
S :
-
Ny. Nmengatakan sudah mengurangi konsumsi makanan
yang asin.
-
Ny. Nmengatakan tidak mau minum obat tapi sudah
minum jus timun setiap hari, Ny. Nmengatakan akan rutin datang ke Puskesmas setiap bulan untuk mengecek tekanan darah.
O :
-
Klien mampu menyebutkan makanan yang boleh
dikonsumsi seperti buah-buahan, dan yang tidak boleh dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan berminyak.
-
TD = 140/90 mmHg.
A :
Masalah belum teratasi.
-
Klien sudah mampu menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri kepala.
-
Klien sudah membatasi asupan garam.
-
Klien sudah mengikuti diit yang direkomendasikan
yaitu rendah garam dan banyak konsumsi buah seperti timun.
P :
Lanjutkan intervensi :
-
Edukasi klien tentang tindakan mencegah komplikasi
penyakit dengan senam anti hipertensi.
|
Alrinal
|
Selasa
11/09/18
13.00
|
Ketidakefektifan
manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program
terapeutik (00078).
|
S :
-
Ny. Nmengatakan sudah latihan gerakan-gerakan senam,
manfaat senam agar badan sehat dan segar, TD dapat selalu normal.
-
Ny. Nmengatakan akan senam setiap hari.
O :
-
Ny. Nmampu menyebutkan manfaat senam anti stroke, Ny.
Nmampu mempraktekkan kembali 5 gerakan senam secara acak.
-
Keluarga Ny. Ntampak mendampingi dan ikut belajar
senam anti stroke.
-
TD = 130/80 mmHg.
A :
Masalah teratasi.
-
Klien berpartisipasi dalam olahraga yang
direkomendasikan namun masih mampu menghafal 5 gerakan senam anti stroke.
P :
Lanjutkan intervensi :
-
Latih senam anti stroke.
-
Motivasi keluarga klien untuk membantu mengajarkan
senam anti
-
stroke kepada klien.
|
Alrinal
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar